浜松医科大学地域家庭医療学講座特任教授 （※2017年取材時） 井上 真智子先生

静岡県の中東遠地域の3市1町（磐田市、菊川市、森町、御前崎市）からなる静岡家庭医養成協議会は、2010年静岡家庭医養成プログラム（以下、SFM）を立ち上げ、ここまで、浜松医科大学との連携のもとに多くの後期研修医、フェローを育成してきた。長く医療過疎に悩んできた静岡県では多くの関係者が様々な創意工夫を発し、地域医療の立て直しに汗を流している。SFMもそんな成果のひとつといえるだろう。井上真智子氏は、同プログラムに責任者・指導医として参加する浜松医科大学地域家庭医療学講座特任教授だ。大学講座が地域医療に対して果たすべき役割について考え、実践するその姿からは、新しい時代の息吹きが感じられる。

地域医療に取り組む家庭医が、来る日も来る日も臨床に没頭する姿――医療に知見ある者にとって、至極見慣れた風景だった。これまでは。
井上氏は、SFM指導医として以下のように指摘する。
「当プログラムは家庭医、（新制度での総合診療医）を養成していますが、後期研修の専攻医には『プライマリ・ケアには未知の研究テーマがたくさんある。研究にも取り組みましょう』と言っています。これからの地域医療は、『地域に出たら、それっきり』であってはならないと考えています」

着任地でどっぷりと、日々診療に専心するのが地域医療の担い手の使命。そう信じて疑わない者は、いまだ多いのではないだろうか。
「もちろん、臨床医として集中的に診療スキルを磨く時期は必要ですが、医師というものはアカデミズムから完全に隔絶されてモチベーションを長続きさせるのは難しいと思います。得られた学びや成果を他者と共有せず、診療に追われるだけの毎日では、待っているのは疲弊でしかありません。

研究に取り組む機会を得て、目先が変わり気分転換になるだけでも効果は大いにありますが、それ以上に、若い医師は、研究のスキルを身につけることで、少し距離を置いて目の前にある事象を総合的にとらえ、分析する能力を伸ばすことができるのです。それは、医師人生を長く助けてくれる宝物と言っていいでしょう」

古い世代の医療人は、隔世の感をいだくのではないだろうか。地域医療の担い手に向けて研究の大切さを説く指導医など、日本中を見渡しても皆無。そんな時代が、つい先日までだったと思う。極論すれば、地域医療と大学講座は水と油の関係だったのだから。

そんな井上氏の論理で印象的なのは、「パブリック」（公共性・公益性）という視点だ。大学院でパブリック・ヘルスを学んだことも影響している。
「SFMはパブリックな機関ですから、専攻医に、診療だけに追われることなく学びや研究、地域での活動に目を向ける有余を与えることができます。そういった長所を最大限に生かしていきたいと思います」
さらには、
「地域を支えてきた開業医の先生方が高齢化し、後継者のあてもない。さらには、過疎化が進み、開業医がペイしなくなる事態も発生している。そういった状況を、パブリックが支えるのは時代の必然ではないでしょうか。そして、患者の生活の場である地域は医師教育の場として最適なのです」

時事として地域医療が語られる時、必ず登場するのが自治体病院の問題であったりするせいか、地域医療にはパブリックが満ちていると短絡しがちだが、実は、プライマリ・ケアは開業医個人のがんばりで支えられていた側面もある。パブリックの力は、足りていなかったのだ。

また、開業医への負荷は、何も自治体だけの責任ではない。大学なるパブリックが、医師派遣というアプローチ一辺倒で硬直化していたことを認め、改める時期ではないのか。教育の場として地域を稼働させ、研究の存在意義を発動し、地域医療に資するパブリックになるべきだ。
井上氏の発する「パブリック」には、そんなテーゼが静かに埋め込まれているように思える。

兵庫県尼崎市出身。両親は医療に関係していなかったが、祖父も叔父も開業医だったせいで医療はとても身近な存在だったという。ただ、具体的な医療への興味が顕在化したのは、小学校高学年時だったかもしれないと振り返る。

「『ネパールの赤ひげ』と呼ばれた岩村昇先生の活動について聞く機会があり、医療と国際貢献にとても興味を持つようになりました」
国際貢献への共感と傾倒は一過性ではなく、後にはネパールに渡った日本の家庭医、楢戸健次郎先生を訪れ、直接薫陶も得たという。そして京都大学医学部へ進学。同大学在学中に、井上氏の医師人生の方向性に大きな影響を与える出来事があった。
「母が乳がんを発症し、48歳の若さで他界しました」
医学部で医学を学んでいる時間に、肉親の病死が絡んでくるとはなんとも過酷だ。
「祖父や叔父を通して医療を見てきたつもりでしたが、母の発症で患者家族となってみて気づかされることの多さに驚きました。
特に強く感じたのは、医療は『治す』ことがすべてではないということ。当たり前なのですが、治らないケースもあるのだとつくづく思い知らされたわけです。キュアできない患者さんに、ケアが必要であることを身をもって学びました」

誤解を恐れずに表現すれば、井上氏はその悲劇からただでは起きなかった。
「1990年代当時、日本にはまだ緩和ケアが根づいていたとはいえませんが、母は幸いにして、日本のホスピスの草分け的な施設で終末期を過ごすことができました。母を見送った翌年、イギリスに留学したのはその経験が発端です。母の病気で強く興味を持った緩和ケアについて、ホスピス発症の地で学びたいと思い、3カ月間、様々な施設を見学し、研修を受けました」
在学時代の学びの意欲は、さらに井上氏の背中を押した。
「渡英の翌年には、ケニアに渡り、難民キャンプを見学しました。その経験を通して、医師がグローバルな貢献を果たすには、ジェネラルに診られる能力が必要だと痛感しました。私の中ではそれは、緩和ケアも看取りも含まれるジェネラルでした。
『なんでも診られる医師になろう』との意思が、その辺で固まっていったように思います」
卒業を控えた頃には、理想の医師像へのアプローチのプロセスも具体的になっていく。
「人が生まれるところから最期を迎えるところまで診られるようになることを目標に置こう。そして、手始めは女性をケアしよう。そう考えました」
総合診療の手始めに女性をとは、あまり普遍的な思考ではないように思われる。ただ、そこに井上氏の個性が発現していると受け止めればいいだろう。もし、母親を看取った経験が影響を与えていたとしても、非難の声など上がろうはずもない。

現在、大学人として教授の肩書きを持つ井上氏を前にして、その医師人生のスタートが本人曰く「異端」で、医局とはまったく縁のない時間を約10年過ごした人であるとわかる者はほとんどいないだろう。
京都大学医学部を卒業したが、卒後すぐに大阪大学医学部の医局に入った。
「阪大の医局に入ったというより、教授の村田雄二先生のもとで学ぶことを選んだということです。グローバルな視野で女性をケアできる医師になろうと決めたので、産婦人科を、当時アメリカから帰ったばかりの村田先生のもとで学ぶのがよい。そう判断しました」

せっかく天下の京都大学を卒業したのに医局に入らないとは、もったいない。ほとんどの他者がそう考えるはずだ。
「当時はもう、研修先を大学の外に求める卒業生はかなりいましたが、さすがに、わざわざ別の大学医局に入る者は私以外いなかったはずです（笑）。明らかな異端だと、充分に承知していました」
その異端は、明確な目的をもっての選択。さらにいえば、前述のとおり、ジェネラルに足を踏み出すための一歩としての選択であり、大学への入局意識もかなり希薄だ。実際、3年間みっちり学んだ後に、軽快に次のステップを踏み出している。 「産婦人科を学ばせていただいた次は、いよいよ本格的に『なんでも診られる医師』への修業をと考えました」

次の選択は、室蘭日鋼記念病院／北海道家庭医療学センター。黎明期の日本における、総合診療のメッカだ。
「レジデントの1年先輩に、草場鉄周先生（現：北海道家庭医療学センター理事長）がいらっしゃいました。草場先生をはじめとして、当時の先輩、同期には意識の高い方々が在籍しておられて、共に研鑽し、高め合えました。家庭医療の根本は、ここで叩き込んでいただけたと思っています」
印象的な経験をあげてほしいと頼んだ。

「患者さんだけでなく、必要であれば患者さんの家族にも、30分、1時間の時間を割いて、じっくりと話を聞き、寄り添う姿勢。レジデントなりに一生懸命患者さん・ご家族に向き合う、そういうスタイルを身につけさせていただけたのは、かけがえのないことと思っています」
2年学んだ後、藤沼康樹先生らの活動する東京ほくと医療生協の診療所に移る。移籍の動機は――

「当時、家庭医、総合診療医はアメリカで学んで、帰国後その腕を披露している先生がたくさんいらっしゃいました。東京ほくと医療生協は、『国産家庭医』の活躍で知られたところでした。自分も『国産家庭医』のグループに加わり、実践経験を積みたい。地域に根ざした医療活動で評価された組織で働いてみたい。動機は、そんなところにありました」

生協診療所という組織の特長に話が及び、有名な「独立独歩」の思想に話題が及ぶと。
「その当時は、そう、まさに私自身のキャリアも独立独歩でしたね。医局にはまったく縁のない医師人生を歩んでいるなと改めて思ったものです（笑）」
異端を自覚しながら、卒後の時間をすべて、自らが定めたプロセスで歩む。まさにコツコツと自分の道を進む、独立独歩だ。学ぶべきと感じたことに真摯に従い行動するぶれのなさは、痛快でさえある。2018年の現在、井上氏が指導医として学生、専攻医に施す臨床に関する指導は、この学びの時期の実体験から発せされているのだろう。バリバリの臨床医の経験値が背景にあるのだから、説得力がある。

臨床の勉強とアカデミックな研究、勉強は別ものと考える医師は多い。だが、井上氏はそこにボーダーラインを引いていないタイプだったようだ。
北足立生協診療所在籍中の2009年に、自ら望んで東京大学大学院医学系研究科に入学し、1年間、公共健康医学を学び、Master of Public Health（MPH）を取得した。
「家庭医療では『人を診る、家族を診る、地域を診る』という視点をもちます。この時期、私は、3つめの言葉『地域を診る』への関心が大きく膨らみました。
経験を積み、患者さんを診て、患者さんの背景にある家庭にも目を向けることまでできるようになったのですが、地域には、診療所に受診していない住民もたくさんいらっしゃる。この診療所が本当にこの地域の健康状態をよくしているのかどうか、それを見る視点を持たなければいけないと思ったのです」
同学で、社会的な要素、観点から健康や医療を捉えていくということを学んだ結果、井上氏の中に新たな目標が像を結び始めた。
「よりアカデミックなこと、教育や研究などの分野に興味をいだいている自分に気づきました」

努力する者の道先には、渡りに船が横たわっている。その後のいきさつは、そんな金言めいた言葉が脳裏を横切るものだ。
「そんな思いを温めていたところ、帝京大学の井上和男先生にお声がけいただき、同学に助教の職を得たのです」
ここから、大学人のキャリアが始まったということになる。
帝京大学には3年在籍し、2014年に浜松医科大学で特任教授の職を得て、現在に至る。在籍する地域家庭医療学講座は、県が予算を組んだ寄附講座。地域医療の再生、再構築にかける行政の意気込みが形になった講座といっていいだろう。さらには、SFMは3市1町の地域医療への願いが塗り込められた創造物とさえいえる。「子宮の中から天国まで」なるSFMのキャッチフレーズは、医学生であった井上氏が構想した「人が生まれるところから最期を迎えるところまで診られるようになる」と全面一致する思想に見える。日々にやり甲斐のないはずがない。
「私はここで、家庭医が働ける場所、活躍できる場所を作りたいと考えています。多職種とともに診療を学び、研究し、それらをすべて楽しみながら伸びていける場所にしたいですね。若い人たちの活躍をバックヤードで支えていけたら本望です」

「異端」に動ぜず、がむしゃらに前進したここまでの歩みに達成感もひとしおではと水を向けると。
「私のキャリアそのものも、まだ卒後20年足らずですべてが現在進行形です。さらにいえば、浜松医科大学に移籍して後も、1年間の留学もあったせいで、まだまだ何もできていないと自覚しています。
仲間とともに努力を重ね、学生や研修医が家庭医としてしっかりと育って行くのを見届けたいと思っています」
冒頭に紹介した家庭医にとっての研究の重要性について、改めて質問した。
「決して私が新発見した視点ではありません。長く開業医をなさっている先輩方の中にもその重要性を説く方はいらっしゃいますし、可能な限りの努力をなさっている方も多い。地域の中には面白いテーマがたくさんあります。私の構想の中には、そういった開業医の方も含めたリサーチマインドを共有できるネットワーク作りも含まれています」
指導する専攻医に向けてのメッセージは。
「自分がどういう時にやり甲斐を感じ生き生きするかを、敏感に感じ取ってほしい。それを大切に生かしていける場所を探すことが大事です。
やり甲斐の形が時とともに変わることも、私は否定すべきではないと思っています。これからの家庭医は、様々なスタイルで、様々な選択をした方が百花繚乱のように活躍していくのだと思うのです」
井上氏の考えるパブリックに、そんな思想を持った指導者が存在することの幸運は10年後、20年後に大きな、綺麗な花を咲かせるだろう。家庭医と地域医療の未来に光明が差していることを確信した。