ドラキュラの診察室 第3回：新米開業医が考える「一次医療」＜下＞【トカン・ヴラッド】

小児科の一次医療では診療だけでなく、予防接種と乳幼児健康診査（乳幼児健診）も重要な仕事です。

乳幼児健診には自治体の集団健診とクリニックでの個別健診があります。特に集団健診では、短時間で多くの子どもを診察する必要があり、実はかなり高度な技術が求められます。私の地域では25〜30人ほどの子どもたちを約1時間半で診察します。ではどのように診るかというと、とにかく五感を研ぎ澄まし、集中するのみです。

一組の親子が診察スペースに入ってきたら、私はまず、子どもの歩き方や周囲への反応を観察し、運動発達と精神発達、さらには親子関係を大まかに評価します。次に、聴診器を準備しながらあいさつをして、子どもに声をかけ、保護者に追加の質問をして必要な情報を集めます。診察では、聴診に加え皮膚の状態や筋トーヌス（筋肉の緊張の程度：神経筋疾患などの可能性を診ています）、頭頸部（とうけいぶ）の所見などを短時間で確認します。そして、その間も「何か引っかかる点はないか」ということに注意を向け続けています。

最後の子どもを診察し終えて聴診器を首から外す瞬間、私はいつも、長い戦いを終えた剣士が刀をさやに収めるような気持ちになります。

佐賀県武雄市には急患センターがあり、日曜・祝日の日中の急患に対応しています。また、毎日午後7～9時は同センターで「小児時間外診療」を行っています。

小児科の開業医はどちらにも出勤しますが、それだけでは人手が足りないので、夜は佐賀大学医学部小児科学教室などから支援を受けて、昼間に受診できなかった子どもたちを365日体制で診られるようにしています。

都市部の救急センターと比べると設備は限られています。炎症反応を確認するための血液検査はできますが、レントゲンは撮れません。そのため、診断や治療方針はかなりの部分を医師の経験に頼ることになります。

以前勤務していた福岡市の急患センターではCT（コンピュータ断層撮影）検査が可能で、なおかつ内科と小児科は複数の医師が勤務していました。そこには、やはり地域の医療資源の差を感じます。しかし人口の少ない地域で、都市部と同じ医療体制を整えることは現実的ではありません。

武雄市の急患センターの小児時間外診療の受診者は1日当たり平均2～3人で、そのほとんどが軽症です。まだ重症患者を診たことはありませんが、入院が必要な患者さんも一定数存在するので、夜間救急は決して不要ではありません。

福岡県内の急患センターで診療していた時は心肺停止や呼吸不全やけいれん重積（長い発作が持続する、または、短い発作が反復して意識の回復がない状態）の患者を診たことがあり、夜間診療の重要性を身をもって経験してきました。

クリニックで働くようになって強く感じているのは、一人で判断する責任の重さです。

病院では迷ったときに、検査を追加したり同僚に意見を求めたりできます。しかしクリニックでは、限られた情報から患者さんを家に帰してよいかどうかを短時間で判断しなければなりません。必要な対応をしなかったことで1人の患者さんの状態が悪化すれば（十分な対応をした上での自然増悪ももちろんありますが）、千人の患者さんを安全に診療できたとしても、その失態は相殺されるものではありません。

だからこそ私は、他の医療機関との連携も広い意味でのチーム医療だと考えています。必要なときに高次の救急医療機関を紹介することは、患者さんの安全を守るための大切な判断です。

少し重い話になってしまいましたが、実のところ私は今、とても充実した日々を送っています。

開院してからもうすぐ1年。これまでに約2700人の子どもたちに出会いました。短い期間でも、その成長を実感する瞬間があります。診療は決して楽ではありません。それでも、私は毎日ワクワクしながら仕事をしています。

もしかすると、私が探していた「春」は、まさに今ここにあるのかもしれません。