臨床、教育、経営戦略を担う医師が、 フルパワーで紡ぐ現在進行形の、前史。
小西竜太氏は、独立行政法人労働者健康安全機構関東労災病院（以下、関東労災病院）で臨床、教育、経営戦略の3つの要職を担う。参加する委員会は20を超え、もちろん日々は文字通り多忙。「ただ疾走するのみ」と覚悟し、目の前の課題とフルパワーで格闘している。「歯に衣着せぬ私を受け入れ、育ててくれる。この病院には、感謝の言葉以外ありません」と、柔らかに微笑むのだった。
救急総合診療科部長であり、経営戦略室室長である
小西竜太氏が手渡してくれた名刺には、3つの肩書きが記されている。業務の比率を訊ねてみた。
「救急総合診療科部長と卒後臨床研修管理室室長の2つが、勤務時間内の90％と10％。経営戦略室室長に、勤務時間外の20％ほどを使っています」
聞いた言葉の意味を反芻せず反射的に「90、10、20を足すと、120になってしまいますが」と聞き返し、笑われてしまった。
「いや、ですから、3つめの業務は、勤務時間外の20％です。休息したり、眠ったり、食べたりする時間を少しずつ削りながら経営戦略室室長の業務をこなしているという計算になります」
一般的に事務方スタッフのポジションとされる医療機関の経営戦略室室長を医師が担っているということで注目されがちだが、小西氏は、現役の総合内科医であり、診療科部長なのである。
「救急総合診療科は2013年に新方針のもとに生まれたばかりで、日々たくさんの患者さんを受け入れ、診療しながら、7名のスタッフと共にレベルアップの努力を継続しています。日中の時間のほとんどをそこに当てるのは、当然でしょう」
それまで別々に行っていた内科領域と外傷領域の初期診療を包括的に行う救急総合診療科立ち上げは、救急体制をER型へと大きく舵取りする意欲的な施策。ここが診療科横断、組織横断的な動きの震源地となることを期待されており、関東労災病院が今後、どんな医療を目指し、どんなやり方で医療の質を向上させるのかを意思表示したとも言える。卒後一貫して総合内科医としての研鑽を積んできた小西氏が、真骨頂を見せるには最適な場である。
米国大学院で学び、医療政策・管理学修士号を取得
2012年11月、ハーバード大学公衆衛生大学院（以下、HSPH）への2年間の留学を終えた小西氏は、関東労災病院で3つの役職を兼務する生活を開始した。
2010年に海を渡るまでの勤務先も、関東労災病院。つまりは、留学を経ての本拠への凱旋だ。手土産は、医療政策・管理学修士号だった。留学の成果について、聞く。
「とても有意義な勉強ができました。特に医療政策のベースとなる医療経済や医療倫理に関する理論は、日本では学べないものでした。ただ、病院経営のテクニカルな部分は、日本で独学したもので正しかったようです。新たな学びの感触はありませんが、間違っていなかった確認ができただけでも大いに意義があったと思います」
HSPHでアドバイザーNancy Ternbullと
医療政策・管理学修士号を取得してまで手にした経営戦略室室長の業務が、時間外に追いやられているのはおかしくはないのか。
「経営戦略室長としての私の業務は経営・管理データ分析や経営方針の作成はもとより、医療安全・質改善、初期臨床・内科・救急研修プログラム運営関連、入院サポートセンター導入運営と様々。言い方を変えれば医療者が雑用とみなしている領域です。私も診療部門の責任者なので、どうしてもそれをこなしてからになりますが、時間外だと余計なコールもかからず集中できます。雑用係の総本山として、全スタッフの業務を陰で支える雑用係のクオリティが、むしろ、これからの病院経営の肝になるのだと信じています」
さらに、答えが続く。
「HSPHで学んだことは、現状、ほぼ役に立っていないと言えるでしょう。生かす機会は、現在の当院にはありません。ただ、それは当初から覚悟していたことなのでストレスは皆無です。今回得た知識が生きるのは、5年先、あるいは10年先のはず。修士資格と経営戦略室室長職は、イコールで直結したものではないのです」
就任後4年を経て、成果は徐々に現れている
とはいえ、経営分析や経営方針の作成といった枢要に深く関わるセクションに変わりはない。経営戦略室室長に、病院の現状と未来について質問した。
「独立行政法人化した国立系病院共通のテーマですが、甘えの許されない環境に送り出され、健全な急性期病院として組織を再構築する途上で悩んでいます。
国立でなくなったものの、完全なる民営とも言えない。様々な制約が残る中で、大学病院や民間病院に互して生き残っていかなければならないのですから。
そのためには、小さなことから始める必要があります。特に医師は、『診療さえしていれば、細かいことはいいだろう』となりがちです（笑）。その細かいことから正していかなければ、組織がだめになる。土台がしっかりしていなければ、いかに良いアイデアがあっても生かすことなどできません」
成果は？
「徐々に4年で成果が着実に現れています。例えば、各科から現場で教育する若手指導医を研修委員会のメンバーに組み入れ、研修内容から研修医の採用基準まで包括的に見直したこともあり、初期臨床研修では当院の人気度が全国上位にランクされるようになりました。今後も、焦らずに、地道に積み上げて行きます」
「雑用係」、「全体のサポート」といった一歩引いた役割を医師が担うことに疑問はないのだろうか。
「まったくありません。むしろ、この領域には医師にしかできないことが数多くあり、これまで、それがないがしろにされ過ぎていたと思います。
たとえば、多職種でできあがった組織が、医療に関して同じ認識を共有するには医師の医学知識、医療知識をベースにした全職種にわかる『共通語』への翻訳作業が絶対に必要です。医師にしかできない重要な役割を担っている充実感は、経験してみないとわからないかもしれません」
憧れの先生が手渡してくれた18年分のカルテ
西氏は、小学生の頃にはすでに医師となることを心に決めていたという。
「私は0歳児の時から高校3年生まで、18年間、何かあれば近所で開業していた北村芳太郎先生に診てもらっていました。私だけでなく家族全員がお世話になっていたのですが、横浜伊勢佐木町・福富町という繁華街の一角で医療を展開するその先生があまりに素敵な人で、いつの間にか自然に、『ああなりたい』と思うようになっていたのです。
後で知ったのですが、先生は地域医療で有名な長野県の佐久総合病院で、伝説的な院長である若月俊一先生から直接、医療を学んでいます。今で言う、総合内科医の精神がほとばしっていたのでしょうね。私が総合内科医をめざすことになったのは、たぶんそのせいです」
このエピソードには、さらなる挿話が2つある。1つは患者と家庭医の関係が終わった高校3年生の時。
「引退による廃院でした。そして先生は、私が医師をめざしているのを知り『勉強になれば』と、保管してあった私の全カルテを譲ってくださいました。0歳から18歳まで、すべて残してあったのです。感動しました。
ただ、いざ勉強しようと思っても、言語がドイツ語で、記述が見事過ぎる筆記体のせいで、読み解くのに大変苦労させられました（笑）」
もう1つは、その先生は今も移住した大分県で健在。齢92にしてまだまだ元気で、家族ぐるみで定期的に交流しているとのこと。
幸運な出会いに恵まれたようだ。そして、その幸運を無駄にせずに紡いだ動機の豊かさが、必ず結果の豊かさを呼び寄せることだろう。
北へ南へ。自分を信じて進む、アウトサイダーの自覚。
夢を追いかけ北海道大学医学部に進み、もちろんめざすは総合内科医。卒業を目前にしても大学医局には目もくれず、国内でプライマリケアを学べる研修先を探した。卒業年は、初期臨床研修必修化の2年前で小西氏のような志望を持つ医師を受け入れる施設も、それにまつわる情報も少なかったという。
「九州の民間病院に臨床実習に行った際、受け入れ担当医師から『そういう目標があるなら、卒後研修は沖縄県立中部病院（以下、中部病院）がいいのでは』とアドバイスをいただき、すぐに臨床研修責任者の徳田安春先生にメールを出しました。6年生時の7月に1ヵ月間の臨床実習を体験し、『まさに、ここだ』と、翌年からの入職を即決しました」
行動原理について聞いた。シンプルな答えが返ってきた。
「アウトサイダーと言えるのではないでしょうか。結果的に、多数派の人たちと同じ歩みを選択することはほぼありません。大学をわざわざ北海道にしたのも、臨床研修を沖縄にしたのも、『面白そうだから』の一点でした。
周囲の人たちがどう振る舞い、何を選んでいるか、さらに言えば彼らの目に自分がどう映っているのかにも興味はないんです。自分で選び進んだ先に、後悔のない未来が待っていることだけは信じて疑っていませんでした。今も、そうです」
中部病院、南部医療センターで研鑽を積み、生まれてきた興味。
中部病院のとても厳しく、しかしずば抜けてレベルの高い臨床研修プログラムのもと、逞しく育つ。研修は院内プログラムならではの自由度があり、小西氏は3年でローテーション研修を終了して、4年目はチーフレジデントとして研修運営を牽引する立場となった。
「同院の研修には先輩レジデントが後輩の相談に乗ったり、組織の問題点を改善したりといった慣習がありましたが、私の目には『やり方を工夫すれば、もっと良くなるのに』というポイントがいくつか見えていました。病院に進言してみると、『では、やってみなさい』となったのです。研修をしないで中部病院に残る研修医は初めてだったそうです。
臨床研修に身を投じてはみたものの、うまく嵌まることができず思い悩む研修医が各年次に必ずいます。彼らを手助けし、導く仕事に大いにやり甲斐を感じました」
早朝に救急に出向き、研修医が行った診療のチェックと受け入れ患者の診療科への振り分けをする。その後は、朝のカンファレンスの司会を務める。日中は緊急入院の対応、研修医からの相談、医療安全セクションからの研修医に関する苦言を処理しつつ、翌朝のカンファレンスの資料を作る。そして、研修医の教育には何が必要か、何が足りないかを考えながら、次の方策を練る。
そんな1年を過ごす中、病院から「新設される沖縄県立南部医療センター（以下、南部医療センター）の立ち上げを行ってください」との指示があり、翌年赴任した。
南部医療センター総合内科。
左端：一から指導してくれた仲里信彦先生
南部医療センターには2年在籍した。
「南部医療センターは県内の4つの医療機関からスタッフを集めてできあがった『寄り合い所帯』。私の主たるミッションは総合内科の立ち上げでしたが、ぎくしゃくした院内の仕組みを改善するにはどうすればいいかが気になって仕方なかったのです」
ここで胸の中にあったモヤモヤが晴れた。
「自分は、病院経営に興味があるのだと合点が行ったのです。中部病院時代からモヤモヤし続けていた感覚の正体は、これでした。『何がわからないか、わかっていない』がクリアになった。書店に駆け込み、経営理論の本を購入して読むと、目から鱗が、音をたてて落ちました」
『あれが理想だ』と言ってくれるような病院作りに参加したい
ついに顕在化した「病院経営への興味」を満たす次のステップは、「医療マネジメントフェロー」なる、国内でも稀なトレーニングプログラムを持つ関東労災病院。小西氏は2008年に、医療マネジメントフェロー兼総合内科医員となった。臨床をこなしながら、院長や事務長レベルの出席する経営会議に同席し、電子カルテシステム構築といったプロジェクトにも参加し、病院経営のスキルを磨いていった。
そして、留学、帰還。卒後15年目にして3つの肩書きを持ち、奮闘する日々だ。
「まだまだ、修業のまっただ中、ですね。疑問や難問と闘いながら突っ走るのみです。走りつづければ、いつか、何かが見えてくるでしょう」
具体的な目標は、まだ見えていないのか。
「ひとつ、間違いなくあるのは、多くの人が、『あれが理想だ』と言ってくれるような病院作りに参加したいという思いです。そこにたどり着くプロセスがどうなっているのかを、今、必死で探しているということになるのでしょうね」
「前史」という言葉がある。「先史」とも言う。ある歴史的出来事の成因となった、それ以前の歴史のこと。通常それは、歴史的出来事成立後の振り返りと分析で突き止められるものだが、時折、目の前で起こっている事象に「これは必ず、何かの前史になるはずだ」と確信に近い感触を得ることがある。
小西氏の奮闘を取材して、それを感じた。これは、何かのエポックの前史の現在進行形なのだと。
小西 竜太先生
2002年3月 北海道大学医学部医学科卒業
2002年4月 沖縄県立中部病院
2006年4月 沖縄県立南部医療センター・こども医療センター
2008年4月 関東労災病院
2010年6月 Harvard School of Public Health（ハーバード大学 公衆衛生大学院）へ留学
（2012年5月医療政策・管理学修士課程卒業）
2012年11月 関東労災病院
（2016年5月取材）