学校で教えてくれないデキる研修医のつくり方

6. はじめての紹介状作成

今回は、外向けの書類の代表格「紹介状(診療情報提供書)」の正しい書き方についてお話しします。研修医となれば、1年間で何十枚と紹介状を書くことになります。対外文書としての注意点も踏まえて、紹介状の作成手順を予習しておきましょう。

研修医にとっての紹介状

紹介状(診療情報提供書)は、医師同士が患者さんの診療情報をやり取りするための文書です。第3回でお話しした他科コンサルテーションのご高診とよく似ていますが、相手が院内ではなく院外の先生というところが最大の違いです。

研修医が紹介状を書く機会として1番多いのは、ダントツで担当患者さんの退院時になります。皆さんが研修している大学病院や総合病院は、地域の中核病院として高度先進医療を担っており、入院患者さんの多くは地域の開業医から紹介されてやってきた方々です。そのため、皆さんは担当患者さんの退院時に間に合うよう紹介元の先生宛に紹介状(診療情報提供書)を書いておかねばなりません。退院日前日に指導医から「紹介状よろしく」と言われて慌てないように、はじめてでも安心して書ける紹介状の作り方を7ステップで解説します。

はじめてでも安心! 紹介状作成ガイド

  • step1宛名と差出人
  • step2診断
  • step3本文1 はじめの挨拶
  • step4本文2 入院経過の報告
  • step5本文3 結びの挨拶
  • step6その他の欄(処方、検査結果、備考)
  • step7指導医の確認と封書

まずは電子カルテの患者画面から「紹介状」もしくは「診療情報提供書」というボタンを押して、紹介状の作成フォーマットを開いてください。紹介状作成フォーマットにデフォルトで入力されている患者さんの氏名、性別、生年月日などを確認したら、以下のガイドに沿って紹介状を作成していきましょう。

step1宛名と差出人

本文を書き始める前に、紹介状上段の宛名と差出人の欄を埋めてしまいましょう。宛名を書く際のポイントは脇付です。脇付は相手への敬意を表すために◯◯先生の後に添える言葉で、よく見る御中もこれにあたります。紹介状によく使われる脇付は「侍史」、「机下」、「御侍史」、「御机下」などいくつかあり、「侍史」は秘書、「机下」は机を指します。慣例的に使われていても、実は御をつける「御侍史」、「御机下」は誤りですので気をつけて下さい。研修医の立場としては、皆さんが使う脇付は目上に送る「侍史」に一本化しておくことをオススメします。また特定の先生宛ではない場合は、「外来担当医先生」と書くのが通例です。
差出人を書く際のポイントは、指導医との連名で書いておくことです。連名の際の上下関係は左が上司、右が部下です。研修医氏名の前後に代筆を示す(代)もつけておけば完璧です。


■宛名記載例

◯◯クリニック
院長
◯◯◯◯先生 侍史


■差出人記載例

◯◯大学病院
◯◯科
指導医/研修医(代)

step2診断

紹介状作成フォーマットには、患者名の欄の下に診断を記入するスペースがあるはずです。患者さんの病名を#No.を振って記載しましょう。#1には入院契機となったメイン病名を、#2以降は重要度の高い合併症を2つ3つに絞って記載しましょう。いろいろと合併症が多い症例はどうしても病名が増えてしまいますが、できるだけ1行で、最悪でも2行以内にまとめましょう。

 

■記載例

#1入院契機となった病名 #2合併症A #3合併症B

step3本文1 はじめの挨拶

ここから紹介状の本文が始まります。他科コンサルテーション(記事へのリンクつき)のときと同じように、最初ははじめの挨拶です。紹介状の場合も、はじめの挨拶には簡潔さが求められます。「いつもお世話になっております」か「平素より大変お世話になっております」といった相手の先生への最低限の礼儀を示す一言で十分です。ビジネス文書のような「拝啓、時下益々ご清栄のこととお慶び申し上げます」といった書き方は悪目立ちしちゃいますので避けましょう。

 

皆さんが面識のない先生でも、研修している病院としては地域医療連携でいつもお世話になっている相手ですので、堂々と「平素より」を入れて日頃からの感謝を示しましょう。

 

■記載例

平素より大変お世話になっております。

step4本文2 入院経過の報告

はじめの挨拶を一文で終わらせたら、本題である入院経過の報告に入りましょう。紹介状の本文スペースに入る文字数は限られています。
「◯◯(病名)に対して◯◯(治療名)をして、◯◯(治療の結果)となった」といった内容を中心に簡潔にまとめましょう。今後の外来通院に関する連絡事項や、治療中に注意が必要なキー情報(血中濃度モニタリングが必要な内服薬を開始した、治療の合併症があった、高齢者であればADLが低下した、など)も忘れず補足しましょう。難しい症例であれば報告すべきことも多く、自分が苦労して治療した経緯もいろいろと書きたくなってしまうでしょうが、だからといって文字サイズを小さくしたり、何枚にもわたる紹介状を送るのは、マナー違反です。治療経過詳細をまとめた退院時サマリーを添付して、そちらを参照してもらいましょう。

 

皆さんが面識のない先生でも、研修している病院としては地域医療連携でいつもお世話になっている相手ですので、堂々と「平素より」を入れて日頃からの感謝を示しましょう。

 

■記載例

#1に対して、貴院よりご紹介頂いたPt.です。この度、退院の運びとなりましたのでご報告申し上げます。
#1に対して、3/16より入院加療を行い、3/17◯◯術(治療名)を施行しました。◯◯(病変、治療部位)に対し、◯◯(処置名・治療手技など)を行い、◯◯(症状、所見など)は改善しました。術後は特に大きな合併症もなく、全身状態も良好です。*治療経過詳細は、添付の退院時サマリーをご参照ください。
今後も、#1に対しては引き続き当科外来にてフォローアップさせていただきます(次回外来4/6(月)10:30 Dr.山田)。#2、#3につきましては、貴院にてご加療いただければ幸いです。

step5本文3 結びの挨拶

紹介状本文の最後は、結びの挨拶です。自分の病院に送ってくれた開業医の先生に感謝の気持ちを込めて紹介状を締めくくりましょう。入院担当医の院内PHSなどを記載しておくと親切です。もしローテートで科を移っていても、ベテランの臨床医である開業医の先生と話すことは非常に勉強になりますので、入院担当医として積極的に対応しましょう。

 

■記載例

この度は当科へのご紹介誠に有難うございました。何かありましたら入院担当医(研修医 ◯◯ 院内PHS777, 指導医 ◯◯ 院内PHS888)まで遠慮なくご連絡ください。今後も何卒よろしくお願い申し上げます。

step6その他の欄(処方、検査結果、備考)

本文を書き終えたら、完成まであと少しです。紹介状作成フォーマットのその他の欄を埋めていきましょう。電子カルテごとの違いは多少ありますが、処方、検査結果、備考の3つが主だったところです。「別紙ご参照ください」を基本にして、プリントアウトした退院時処方や検査データ、退院時サマリーなどを添付しましょう。

 

■処方・検査結果記載例

別紙ご参照ください。

 

■備考記載例

退院時サマリーを添付しております。

step7指導医の確認と封書

紹介状作成の最終ステップは、指導医の内容チェックと封書です。これは皆さん自身の作業ではなく、それぞれ指導医の先生と病棟クラークさんにお願いします。
プリントアウトした紹介状に自分のハンコを押したら、添付書類と一緒に指導医の先生にチェックしてもらいましょう。問題無しならそのまま、修正点があればもう1度プリントアウトし直してナースステーションの病棟クラークさんの元へ向かいましょう。

 

封書とは、封筒に入った書類のことです。病棟クラークさんを見つけたら「お忙しいところすみません。今度退院する◯◯(患者名)さんの紹介状の封書をお願いできますか?」と言って紹介状を渡しましょう。もし病棟クラークさんが定位置にいなければ、机の上に紹介状一式と封書をお願いする旨のメモを書き置きしておきましょう。後で達筆の病棟クラークさんが、封筒に表書き(宛名)、裏書き(差出人)をして、紹介状を綺麗に折りたたんで封をして、無事紹介状(診療情報提供書)の完成です。
完成した紹介状は、退院時に患者さんに渡されますが、止むを得ず退院までに紹介状の完成が間に合わなければ宛先の病院に郵送することになります。デキる研修医としては、その時は病棟クラークさんへの気遣いとして、送る病院の住所情報(病院ホームページなどよりプリントアウト)を紹介状一式に添えて病棟クラークさんに渡しましょう。

PROFILE

  • 竹田 陽介 Takeda Yosuke

    心臓病、生活習慣病の診療を専門とする内科医師。チーム医療におけるコミュニケーション技術や患者満足度調査において高く評価されている。独自の医療コミュニケーション理論に基づく病状説明は、わかりやすく安心できると幅広い年代から信頼され、家族を連れて来院する患者も多い。

    現在、循環器内科医師としての診療に加え、Vitaly代表としての講演・研修や企業に対する健康経営コンサルティングも行っている。


     株式会社Vitaly

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